致全市广大参保居民的一封公开信

尊敬的广大参保居民：

十分感谢您对我区居民医保工作的关心和关注！为了更好地维护您的合法权益，现向您进一步介绍当前居民医保主要政策，以便营造出更加和谐温馨的便民医保、暖心医保工作氛围。

一、个人缴费标准。根据国家、省、市文件要求，我区2023年度居民医保个人缴费标准为350元。凡是正常缴纳居民医保费的，均可享受居民医保待遇。

二、参保居民缴费办法。每年9月1日至12月31日为集中缴费期，集中缴费期内缴费的，从次年1月1日起享受居民医保待遇。集中征缴期后缴费的，有3个月待遇享受等待期。普通居民以家庭为单位由村委会（社区服务中心）组织参保。

三、居民基本医保待遇。参保居民只要正常缴纳居民医保费，即可享受下列医保待遇：（一）普通门诊统筹待遇。不设起付线，报销比例50%，年度累计支付限额200元。（二）高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障待遇。不设起付线，报销比例70%，一个医疗年度内，“两病”中的一个病种的封顶线为300元，“两病”合并及使用胰岛素的封顶线为600元。（三）门诊慢性病待遇。甲类门诊慢性病31种，起付线300元（政府举办乡镇卫生院、社区服务中心不设起付线），报销比例65%，年封顶线1500元（省局规定的肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化5种纳入甲类，封顶是4000元）；患两个及两个以上支付限额为1500元甲类病种的，最高支付限额为2000；同时患有支付限额为1500元和4000元甲类病种的或同时患有两个及两个以上支付限额为4000元甲类病种的，最高支付限额执行4000元。乙类门诊慢性病30种，起付线300元，报销比例70%（器官移植、尿毒症透析治疗、血友病不设起付线，报销比例75%），按病种不同年封顶线分别为1万元、5万元、15万元。将银屑病等18个病种纳入药品单独支付范围。（四）住院待遇。起付线：一、二、三级定点医院首次住院起付线分别为200元、500元、700元，第二次住院分别降低100元，第三次住院不设起付线。报销比例：起付线以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用，一、二、三级定点医院报销比例分别为85%、70%、60%；公立基层医院首次住院起付线为100元、第二次不设起付线，报销比例为90%。一个医疗年度内，参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算，居民基本医保基金最高支付限额为15万元。

四、大病保险待遇。参保居民在享受基本医保待遇的同时，可享受居民大病保险待遇。（一）起付线：9500元。（二）报销比例：个人负担的合规医疗费用9500元（含）以上、10万元以下部分给予60%补偿；10万元（含）以上、20万元以下部分给予65%补偿；20万元（含）以上、30万元以下部分给予70%补偿；30万元（含）以上的部分给予75%补偿。（三）封顶线：40万元/年。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口等人员居民大病保险待遇起付线5000元，各段报销比例比普通居民高5个百分点，不设封顶线。

五、异地就医政策。自2022年1月1日起，省内取消异地就医转诊制度，省内跨市就医无需提供任何备案证明材料。市外就医人员统一整合分为两大类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。“临时外出就医人员”省内跨市就医，无需参保地备案，个人自付比例提高10%；跨省就医，需以热线电话、“手机视频办医保”小程序、掌办网办等方式备案，个人自付比例提高10%。对“异地长期居住人员”实行承诺备案制（个人承诺一个年度内在菏泽市外居住、生活、工作6个月以上），且一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例。未在医院联网结算的，在出院后携带发票、费用清单、诊断证明（出入院小结）等材料回参保地报销，10个工作日完成拨付。

六、生育限额补助待遇。参加居民医保的育龄妇女合法生育的，可享受生育限额补助，具体标准为一孩顺产500元、难产1000元、剖宫产1500元；二孩顺产1500元、难产1700元、剖宫产2000元；三孩顺产3000元、难产3200元、剖宫产3500元。因怀孕或生育引发的疾病按住院待遇支付。

菏泽市定陶区医疗保障局

2023年3月